Y a-t-il un art médical ? (1)

“Je m’abstiendrai de tout mal et de toute injus­tice. Je ne remet­trai à per­sonne du poison.”

Y a-t-il un art médi­cal ?

“ La santé, c’est la vie dans le silence des organes ”
Leriche, cité par Can­guil­hem, in Essai sur quelques pro­blèmes
concer­nant le nor­mal et le patho­lo­gique, Vrin, 1943.

La méde­cine se défi­nit géné­ra­le­ment comme la science qui a pour objet la conser­va­tion et le réta­blis­se­ment de la santé. Elle assure le fonc­tion­ne­ment régu­lier et har­mo­nieux de l’organisme en pré­ser­vant ses fonc­tions vitales. C’est grâce à la méde­cine que nous res­pi­rons la santé pour autant que celle-ci vise à conser­ver le bon état phy­sio­lo­gique du vivant. Mais la méde­cine peut éga­le­ment s’entendre comme un art, au sens où l’art réside dans l’ensemble des moyens ou pro­cé­dés réglés qui tendent à une fin. On peut dire alors que la méde­cine est l’art de pré­ve­nir et de soi­gner les mala­dies de l’homme. L’art médi­cal désigne ainsi l’adresse, l’habileté, le savoir-faire que met en oeuvre le méde­cin pour atteindre cette fin qu’est la pré­ser­va­tion de la santé.
Georges Can­guil­hem est dans doute le pen­seur le plus repré­sen­ta­tif à cet égard de ce qui pour­rait bien carac­té­ri­ser un “art médi­cal” : son oeuvre atteste d’un effort constant pour pen­ser de manière conjointe la connais­sance et la vie. Il pro­pose ainsi une phi­lo­so­phie de la vie, enten­due comme expé­rience de la santé, de la mala­die et des normes, qu’il arti­cule soi­gneu­se­ment à une épis­té­mo­lo­gie des concepts scien­ti­fiques. Un de ses prin­ci­paux ouvrages sur la ques­tion, Le nor­mal et le patho­lo­gique, étu­die en ce sens le fonc­tion­ne­ment des divers élé­ments de l’organisme à l’état “nor­mal”, puis patho­lo­gique.
Il s’agit pour Can­guil­hem de mon­trer que le dys­fonc­tion­ne­ment orga­nique qui sur­vient lors de la mala­die n’est pas une dévia­tion d’un état hypo­sta­sié comme nor­mal, mais doit se com­prendre comme un type de nou­velle réponse de l’organisme à une modi­fi­ca­tion du milieu, inté­rieur ou exté­rieur. Ainsi, au lieu de se réduire à n’être que l’absence de normes, le patho­lo­gique conquiert-il une nou­velle défi­ni­tion : il est ce qui per­met à l’épistémologue de ques­tion­ner le vivant. Plus pré­ci­sé­ment, de poser une ques­tion essen­tielle : que peut bien vou­loir dire, pour le vivant, le fait d’être malade ?

Or, Can­guil­hem n’a de cesse de vou­loir éta­blir que la mala­die, qui signale tout trouble patho­lo­gique, amène pré­ci­sé­ment à sai­sir une rela­tion vivante entre l’art du méde­cin et le vécu du malade. À com­prendre com­ment, en ques­tion­nant cette ano­ma­lie qu’est la per­tur­ba­tion bio­lo­gique d’un orga­nisme, on peut sai­sir la vie comme créa­tion inces­sante de normes nou­velles. Plu­tôt qu’une science stricto sensu, la méde­cine serait alors à entendre comme une tech­nique ou un art au car­re­four de plu­sieurs sciences (Le nor­mal et le patho­lo­gique, PUF, Qua­drige, 1966, p.7).
Le pro­blème qui appa­raît est bien celui de la ques­tion de l’aptitude et du juge­ment qui inter­viennent dans l’art médi­cal. En effet, si la méde­cine n’est pas qu’une science (la mise en oeuvre sté­réo­ty­pée de pro­ces­sus inva­riants pour atteindre la fin visée), si elle se donne avant tout comme un “art”, alors s’introduit ici la pos­si­bi­lité d’une inadé­qua­tion entre la pra­tique mise en place et la fina­lité théo­rique qui y pré­side. Or, le fait qu’on pose un art médi­cal, et non seule­ment une science de la méde­cine, implique qu’on ne se can­tonne pas à un seul tra­vail de recon­nais­sance dans le cadre de la méde­cine mais qu’on y affronte l’indéterminé, l’indétermination de toute patho­lo­gie quand elle vient mena­cer le vivant.

Mais si la méde­cine est aussi et avant tout un art, cela signi­fie qu’elle ne peut garan­tir com­plè­te­ment la réus­site de ses entre­prises et qu’il reste une part de contin­gence dans sa lutte contre la mala­die. Notre pro­blème est alors le sui­vant : “l’art médi­cal” n’apparaît-il que pour tra­duire l’exigence d’un embras­se­ment du divers phé­no­mé­nal qui affecte la sen­si­bi­lité (auquel cas l’art médi­cal a rap­port par exemple avec les pro­blèmes d’anatomie, de cyto­lo­gie ou de phar­ma­co­lo­gie ) ? Ou se manifeste-t-il pour tra­hir cette exi­gence en dévoi­lant l’embarras d’une dis­ci­pline qui doit par­fois avouer son impuis­sance devant la mala­die ?
Affron­ter ce pro­blème pré­sup­pose une ana­lyse en trois temps :
I - La jus­ti­fi­ca­tion de l’activité médi­cale comme un art et non comme un simple pro­cédé tech­nique ou méca­nique.
II - La déter­mi­na­tion de la légi­ti­mité de cette attri­bu­tion du mot “art” à la méde­cine face aux accu­sa­tions dont la pra­tique médi­cale est néan­moins l’objet.
III - La ten­ta­tive de récon­ci­lia­tion entre la méde­cine antique et la méde­cine moderne à tra­vers un retour à la sub­jec­ti­vité du patient.

I - La jus­ti­fi­ca­tion de l’activité médi­cale
Il semble appa­rem­ment en un pre­mier temps que l’art de la méde­cine soit incon­tes­table : la manière même dont les Grecs pensent le trai­te­ment médi­cal atteste bien de la pré­sence chez le méde­cin, non seule­ment d’un savoir, d’une connais­sance théo­rique, mais d’une mise en oeuvre pra­tique de cette connais­sance. Or, cette mise en oeuvre ne peut appa­raître que suite à une déci­sion et à un acte créa­teur (iden­tiques à ceux qui pré­sident à la nais­sance de l’oeuvre d’art). Mais cer­tains arguent tou­te­fois contre l’inefficacité, le hasard dans le trai­te­ment médi­cal et le carac­tère incu­rable de cer­taines mala­dies pour pro­tes­ter contre la méde­cine et n’y voir qu’une connais­sance infé­rieure et dispensable.

Au contraire, une réha­bi­li­ta­tion de l’art médi­cal est pro­po­sée par Pla­ton, qui pose ainsi dans le Gor­gias (464a sq) que l’état de bien-être du corps est réel, et non ima­gi­naire, et que seul le méde­cin peut en juger. Dans l’art de soi­gner le corps qui ren­voie à la fois à la gym­nas­tique et à la méde­cine, Socrate constate le dan­ger qui menace l’art médi­cal : on peut le confondre avec cet art de la flat­te­rie qu’est la cui­sine. La gas­tro­no­mie est dan­ge­reuse car elle conjec­ture l’agréable sans s’inquiéter de ce qui est mieux. Or, Socrate pose pré­ci­sé­ment que la cui­sine n’est qu’un savoir-faire et non un art. Et la dif­fé­rence entre les deux repose dans le fait que la cui­sine n’est pas en état d’indiquer com­ment agissent les choses qu’elle admi­nistre. C’est donc un mode irra­tion­nel d’activité, inca­pable de rendre des comptes.
Socrate appelle au contraire “art” ici ce qui per­met à l’âme de maî­tri­ser les élans du corps et de dis­tin­guer ce qui est agréable de ce qui est néces­saire. Sinon, si la méde­cine n’est pas un art mais une flat­te­rie qui dupe la sen­si­bi­lité, alors toutes choses s’entremêleraient dans un même tas (Gor­gias, ib.). Au contraire, le méde­cin doit savoir pres­crire des remèdes, même s’ils sont contraires à la volonté du patient qui n’écoute que les pen­chants sen­sibles au détri­ment de ce qui est utile et néces­saire pour sa gué­ri­son.

L’art médi­cal consiste ainsi à pro­po­ser un arran­ge­ment et un ajus­te­ment de l’ensemble des pres­crip­tions jusqu’à ce que l’ensemble consti­tue une oeuvre qui réa­lise un ordre et un arran­ge­ment (ib, 503 b). La bonne santé comme oeuvre du médecin-artiste/artisan est alors le nom qui qua­li­fie les dif­fé­rentes sortes d’ordre qui existent dans le corps, et d’où résulte l’excellence cor­po­relle. La méde­cine est bien l’art même de soi­gner le corps (ib., 517 a), qui doit avoir auto­rité sur tous les autres arts car le méde­cin détient la connais­sance effec­tive de ce qui est bon ou mau­vais, connais­sance que les autres hommes ignorent.
Contem­po­rain de Socrate, Hip­po­crate est d’ailleurs celui qui jette les bases de la méde­cine ration­nelle, qu’il ne dis­so­cie pas de la pra­tique dont il célèbre la valeur opé­ra­toire. Ainsi Hip­po­crate pose-t-il les bases d’un véri­table art médi­cal où il dégage l’intérêt des tech­niques du diag­nos­tic et des soins, qu’il rat­tache éga­le­ment à une vision phi­lo­so­phique et éthique du vivant. Dans De l’Art médi­cal (Librai­rie géné­rale Fran­çaise, Biblio­thèque clas­sique, 1994, “De l’art”), Hip­po­crate entend prou­ver l’existence de cet art médi­cal : la méde­cine a un but visible et des suc­cès visibles. Elle dis­pose d’un lan­gage et peut mettre en avant des réa­li­tés, ce qui lui per­met (à l’encontre des détrac­teurs du méde­cin qui consi­dèrent sa pra­tique incer­taine et aléa­toire) de gué­rir ou d’atténuer les maux. Le méde­cin est celui qui est capable de rai­son­ner sur les cas pré­sents (en les ren­voyant aux cas pas­sés aux­quels ils ressemblent).

Et si le malade récri­mine contre le méde­cin, c’est parce qu’il ne connaît pas les causes de sa mala­die et ne voit que ce qui est agréable dans le pré­sent, au lieu de se confor­mer aux pres­crip­tions des ordon­nances, qui visent le futur. C’est parce que le malade est inca­pable de fer­meté et de patience que l’art médi­cal doit jouer des mul­tiples res­sources dont il dis­pose. Ces res­sources qui carac­té­risent l’art médi­cal — et qui en font plus qu’une science, indif­fé­rente à ce à quoi elle s’applique — sont au nombre de trois pour le méde­cin :
1) Oppo­ser les mala­dies visibles aux­quelles il s’attaque aux mala­dies invi­sibles,
2) Sou­hai­ter une alliance entre le malade et son méde­cin,
3) La méde­cine est donc un art plein de res­sources mais qui connaît ses limites, et qui est rai­son­nable en ce qu’il refuse de prendre en charge les cas désespérés.

Même si tous les malades ne gué­rissent pas, même si cer­tains gué­rissent sans méde­cin, Hip­po­crate pose qu’en méde­cine, le hasard n’existe pas, que la vérité et la com­bi­nai­son des moyens prouvent la réa­lité de l’art médi­cal :
Mais le malade qui saura louer ou blâ­mer quelques points du régime sous lequel il a guéri, trou­vera que tout cela est la méde­cine ; et ce qui a nui ne témoigne pas moins que ce qui a servi, en faveur de l’existence de l’art. (…). En outre (…) on voit les méde­cins les plus renom­més gué­rir par le régime et par d’autres com­bi­nai­sons dans les­quelles le carac­tère de l’art ne pour­rait être contesté, je ne dis point par un méde­cin, mais par l’homme le plus igno­rant de la méde­cine à qui on les expli­que­rait. Donc (…) il n’est pas pos­sible à aucune des per­sonnes gué­ries sans méde­cin, d’imputer rai­son­na­ble­ment leur gué­ri­son au hasard. En effet, on démontre que le hasard n’existe pas ; on trou­vera que tout ce qui se fait, se fait par un pour­quoi ; or, devant un pour­quoi, le hasard perd visi­ble­ment toute réa­lité, et ce n’est plus qu’un mot. Mais visi­ble­ment aussi, la méde­cine pos­sède et pos­sé­dera tou­jours une réa­lité et dans le pour­quoi et dans la pré­vi­sion qui lui appar­tient.
(Hip­po­crate, De l’Art médi­cal, op.cit., pp. 187, 188).

L’art médi­cal est donc ce qui per­met, comme l’affirme en conclu­sion Hip­po­crate, de plus prou­ver par des faits que par des paroles. L’art médi­cal est bien attesté par l’adresse et l’habileté du méde­cin qui est en même temps un pra­ti­cien. Ce même méde­cin peut donc prê­ter le fameux ser­ment hip­po­cra­tique : s’engager envers les malades à cher­cher tou­jours leur bien, c’est-à-dire à sau­ve­gar­der la vie actuelle (pas de poi­son) et à venir (pas d’avortement), à res­pec­ter leur per­sonne et leur inti­mité. Il y a bel et bien un enga­ge­ment moral de la part du jeune méde­cin, et cette expres­sion d’une déon­to­lo­gie de la méde­cine veut évi­ter les cri­tiques et les accu­sa­tions répan­dues contre la méde­cine et son inef­fi­ca­cité.
Par le ser­ment, le méde­cin s’engage dans son art à s’interdire toute inter­pré­ta­tion dou­teuse, il s’engage à pro­té­ger les inté­rêts du malade qui sont insé­pa­rables des siens propres :
Je diri­ge­rai le régime des malades à leur avan­tage, sui­vant mes forces et mon juge­ment, et je m’abstiendrai de tout mal et de toute injus­tice. Je ne remet­trai à per­sonne du poi­son (…) Je pas­se­rai ma vie et j’exercerai mon art dans l’innocence et la pureté.
(Hip­po­crate, op. cit., “ Ser­ment ”, p. 83)

On vient de jus­ti­fier ainsi l’expression “art médi­cal” en ten­tant d’en déga­ger le sens et l’essence, à tra­vers sa défense par Hip­po­crate et Pla­ton. Il semble que la méde­cine soit un art ici pour autant qu’elle exhibe l’ordre de ses rai­sons, qui lui per­met de lut­ter contre la contin­gence et l’indétermination au coeur du vivant. Posant avant la lettre les bases de l’étiologie et la recon­nais­sance de ce qu’on appel­lera par la suite les symp­tômes, le méde­cin est cet artiste qui, par son inter­ven­tion, vient sus­pendre la kri­sis, cette “crise” où le vivant est dans un entre-deux entre vie et mort, entre gué­ri­son et tré­pas. Son art consiste à sérier les simi­li­tudes, à rendre visible l’invisible, mais aussi à recon­naître ses limites à tra­vers un juge­ment cri­tique (du grec kri­nein, qui signi­fie fil­trer).
Mais l’on peut se deman­der si par là même, par cette “limi­to­lo­gie” au coeur de sa pra­tique, le méde­cin ne réduit pas son art à n’être qu’une science des bornes. La ques­tion est alors de savoir si la méde­cine reste un art à part entière ou si elle peut déve­lop­per un savoir-faire qui est éga­le­ment un faire-savoir. Ce qui revient à déter­mi­ner si elle est créa­trice et libé­ra­trice à sa manière, ou si elle n’est qu’une entre­prise de car­to­gra­phie des affects humains, auquel cas cha­cun peut se croire aussi bien placé que le méde­cin pour sta­tuer sur son sort.

II– La pra­tique médi­cale cri­ti­quée
Or, et c’est là le deuxième temps de notre réflexion, le méde­cin peut se four­voyer, il peut com­mettre des erreurs. On ne compte plus le nombre d’erreurs médi­cales, de décès injus­ti­fiés de patients. Et pen­dant long­temps, la méde­cine a en effet eu une répu­ta­tion de pra­tique fan­tai­siste où, sous cou­vert d’art, ce qui s’affirme chez le méde­cin, c’est davan­tage la dimen­sion du caprice que la mani­fes­ta­tion d’une connais­sance infor­mée et capable d’atteindre la fin visée par Hip­po­crate. De la contes­ta­tion de la per­ti­nence des planches ana­to­miques de Vésale à la remise en cause du sys­tème cir­cu­la­toire avancé par Har­vey, en pas­sant par la pra­tique de sai­gnées “passe-partout” qui tuaient au lieu de gué­rir, la pra­tique médi­cale a sou­vent été critiquée.

C’est notam­ment ce que Molière met en scène dans Le Malade ima­gi­naire, où il pour­fend l’érudition inutile et l’incompétence létale des méde­cins qui agissent à l’aventure au lieu de rendre compte de l’efficacité de leur savoir-faire. Contre les méde­cins, Molière est convaincu qu’on ne gué­rit pas les mala­dies du corps : on ne peut que les subir et s’en accom­mo­der. Au mieux on peut en rire. Molière met en avant ici un Argan bourré de méde­cines et de lave­ments. Il célèbre le comique des fonc­tions basses de l’organisme aux­quelles ren­voient les noms mal­odo­rants des méde­cins : Pur­gon, Dia­foi­rus et Fleu­rant. Ce sont là des fan­toches méca­ni­sés et des anti-circulationnistes, qui s’opposent à Har­vey, dont la décou­verte de la cir­cu­la­tion san­guine remonte à 1615.

Molière dénonce donc une méde­cine qui s’enlise dans le ver­ba­lisme. Il va même jusqu’à nier la méde­cine elle-même, comme science et d’autant plus comme art. À la ques­tion de savoir si la méde­cine est un art, Molière répond par la céré­mo­nie bur­lesque finale de l’oeuvre, où il montre que la méde­cine, loin de res­sor­tir d’un ensemble de connais­sances qui s’acquièrent et se conquièrent, par­ti­cipe d’un ensemble de rites qui entourent et sacra­lisent quelques recettes som­maires. Molière condamne ici des actes médi­caux très élé­men­taires aux­quels tout un céré­mo­nial quasi litur­gique donne un pres­tige douteux.

Le domaine médi­cal n’est pas un art (au sens socra­tique et hip­po­cra­tique du terme) : se rédui­sant à la for­mule clys­te­rium donare, pos­tea sei­gnare, ensuitta pur­gare, il n’est qu’une magie. Le méde­cin, à la dif­fé­rence de l’artiste, n’est qu’un exor­ciste et un envoû­teur. Pur­gon aban­donne ainsi son malade à une série de mala­dies en “-ie”, qui abou­tissent tout bon­ne­ment à la pri­va­tion de la vie. Et cette magie se trouve exploi­tée par le corps des méde­cins, qui se pro­tège ainsi contre l’ intru­sion des idées nou­velles. Les méde­cins posent à ce titre qu’il faut tou­jours être de l’avis des Anciens, ne se ser­vir que des remèdes de la docte Faculté, même si le malade doit en cre­ver ! Car au-dessus de l’intérêt du malade, et du méde­cin, il y a l’intérêt de la Méde­cine. La méde­cine n’est un art ici que si elle s’apparente à l’art de la cabale : elle est un art au sens le plus péjo­ra­tif et arti­fi­cieux du terme, où le malin génie du pou­voir l’emporte sur le génie créa­teur. En enle­vant à la méde­cine son sta­tut d’art au sens antique du terme, Molière fait du Ser­ment d’Hippocrate un ser­mon d’hypocrite et dénonce l’exploitation que font cer­tains de la misé­rable condi­tion humaine.

Le para­doxe est ici à son comble car le méde­cin croit pra­ti­quer les règles mêmes de l’art médi­cal alors qu’il ne fait que reti­rer à la méde­cine sa dimen­sion ration­nelle et effi­cace, puisqu’il réduit son juge­ment sur le patient à un injus­ti­fiable caprice :
À vous en par­ler fran­che­ment, notre métier auprès des grands ne m’a jamais paru agréable, et j’ai tou­jours trouvé qu’il valait mieux, pour nous autres, demeu­rer au public. Le pblic est com­mode. Vous n’avez à répondre de vos actions à per­sonne ; et pourvu que l’on suive le cou­rant des règles de l’art, on ne se met point en peine de tout ce qui peut arri­ver.
(Molière, Le malade ima­gi­naire, Acte II, scène V, Mon­sieur Dia­foi­rus Gal­li­mard, La Pleïade, 1971, p. 1135).
Ainsi, l’art médi­cal défendu par Socrate et Hip­po­crate se voit-il consi­dé­ra­ble­ment réduit à une vaste pan­ta­lon­nade bouf­fonne où le jeu l’emporte sur l’esprit.

fre­de­ric grolleau

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